Untersuchungsbericht Aktenzeichen: BEU-uu2024-07/013-3323 Stand: 23.05.2025 Erstveröffentlichung: 04.06.2025 Version 1.0 Gefährliches Ereignis im Eisenbahnbetrieb Ereignisart: Personenunfall Datum: 22.07.2024 Zeit: 20:14 Uhr Betriebsstelle: Bf Eberbach Gleis: Gleis 3 Kilometer: 21,10

Untersuchungsbericht Personenunfall, 22.07.2024, Bf Eberbach 1 Zusammenfassung Das erste Kapitel enthält eine Kurzbeschreibung des Ereignisses sowie Informa onen zu den Folgen, Primärursachen sowie zu im Einzelfall ausgesprochenen Sicherheitsempfehlungen. 1.1 Kurzbeschreibung des Ereignisses Am 22.07.2024 um 20:14 Uhr erfasste der EZ 51978 bei der Durchfahrt durch Gleis 3 im Bahnhof (Bf) Eberbach an dem durch eine elektrische Schiebeschranke gesicherten höhengleichen Reisendenübergang (RÜ) ein Kind auf einem Fahrrad. 1.2 Folgen Durch die Kollision wurde das Kind tödlich verletzt. Die begleitende Mu er und der Triebfahrzeugführer (Tf) des EZ 51978 wurden durch Schock leicht verletzt. 1.3 Ursachen Im Rahmen der Untersuchung des Ereignisses wurden die folgenden Handlungen, Unterlassungen, Vorkommnisse oder Umstände als sicherheitskri sche Faktoren iden fiziert. Diese werden gemäß Durchführungsverordnung (EU) 2020/572 in ursächliche oder beitragende, und systemische Faktoren unterschieden. Zur besseren Übersichtlichkeit der Faktoren wird eine Systema k mit Kennzeichnungen in eckigen Klammern verwendet. Eine detaillierte Auswertung des Ereignisses unter Einordnung als sicherheitskri sche Faktoren wird in den folgenden Kapiteln gegeben. Seite 2 von 28

Untersuchungsbericht Personenunfall, 22.07.2024, Bf Eberbach Geschehen: Datum/Uhrzeit, sowie Handlung / Unterlassen / Umstand / Vorkommnis 22.07.2024, 20:14 Uhr Vorkommnis Kind geriet in den Gefahrenbereich des RÜ Umstand Geschlossene Schranke zwischen den Gleisen Ursächlicher Faktor Beitragender Faktor Systemischer Faktor Betreten des RÜ während der Durchführung einer Zugfahrt [F1] Gefahrenbewusstsein und –wahrnehmung durch Benutzer [S1] Ausgestaltung des RÜ schützt nicht alle Reisende hinreichend vor den Gefahren des Bahnbetriebs [F2] Rechtliche Zulässigkeit [S2a] und unternehmensinterner Bestandsschutz [S2b] Tabelle 1: Zusammenfassung Einflussfaktoren 1.4 Sicherheitsempfehlungen Gemäß § 6 Eisenbahn-Unfalluntersuchungsverordnung (EUV) und Art. 26 Abs. 2 der Richtlinie (EU) 2016/798 ergeht nachfolgende Sicherheitsempfehlung: Es wird empfohlen, zur Gewährleistung der Sicherheit von Reisenden entsprechend der Verpflichtung aus § 13 Abs. 4 Eisenbahn-Bau- und Betriebsordnung (EBO), die Risiken von bestehenden RÜ, mindestens solcher mit einsei gen Absperrungen, entsprechend Verordnung (EU) 2018/762 Anhang II Punkt 3.1.1.1 neu zu bewerten und ggf. Sicherheitsmaßnahmen zu entwickeln. Seite 3 von 28

Untersuchungsbericht Personenunfall, 22.07.2024, Bf Eberbach 2 Die Untersuchung und ihr Kontext Die Bundesstelle für Eisenbahnunfalluntersuchung (BEU) ist für die Untersuchung von gefährlichen Ereignissen im Eisenbahnbetrieb im Sinne des Kapitels V der Richtlinie (EU) 2016/798 auf Eisenbahninfrastrukturen des Bundes und auf nicht bundeseigenen Eisenbahninfrastrukturen des übergeordneten Netzes gemäß § 2b Allgemeines Eisenbahngesetz (AEG) zuständig. Ziel und Zweck der eingeleiteten Untersuchungen ist es, die Ursachen des gefährlichen Ereignisses aufzuklären und hieraus Hinweise zur Verbesserung der Sicherheit abzuleiten. Untersuchungen der BEU dienen nicht dazu, ein Verschulden festzustellen oder Fragen der Ha ung oder sons ger zivilrechtlicher Ansprüche zu klären und werden unabhängig von jeder gerichtlichen Untersuchung durchgeführt. Sicherheitsempfehlungen der BEU zur Vermeidung von gefährlichen Ereignissen und Verbesserung der Eisenbahnsicherheit werden an die na onale Sicherheitsbehörde, sofern es die Art der Empfehlung erfordert an die Eisenbahnagentur der Europäischen Union und an andere Stellen oder Behörden adressiert. Im Allgemeinen sind die Sicherheitsempfehlungen auch an die unmi elbar bzw. mi elbar betroffenen sowie alle einschlägigen Eisenbahnunternehmen gerichtet. Zu schweren Unfällen leitet die BEU stets Untersuchungen gem. Ar kel 20 Abs. 1 Richtlinie (EU) 2016/798 ein. Unter einem schweren Unfall sind insbesondere Zugkollisionen oder Zugentgleisungen mit mindestens einem Todesopfer oder mindestens fünf Schwerverletzten oder mit beträchtlichem Schaden (≥ 2 Mio. Euro) sowie sons ge Unfälle mit den gleichen Folgen und mit offensichtlichen Auswirkungen auf die Regelung der Eisenbahnsicherheit oder das Sicherheitsmanagementsystem zu verstehen. Bei allen sons gen gefährlichen Ereignissen im Eisenbahnbetrieb liegt es im Ermessen der BEU Untersuchungen einzuleiten. Bei der Entscheidung werden neben den zum Ereigniszeitpunkt verfügbaren Ressourcen weitere Kriterien gem. Ar kel 20 Abs. 2 Richtlinie (EU) 2016/798 herangezogen. Aufgrund des gegebenen Schadensausmaßes bzw. der Folgen bei dem vorliegenden gefährlichen Ereignis wurden Untersuchungen auf Grundlage des Ar kels 20 Abs. 1 Richtlinie (EU) 2016/798 eingeleitet. Die Unfalluntersuchungshandlungen werden strukturiert in vier definierten Kernprozessen durchgeführt, die mit der Entscheidung zur Aufnahme einer Untersuchung beginnen und mit Seite 4 von 28

Untersuchungsbericht über Personeunfall am 22.07.2024 in Eberbach
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Untersuchungsbericht Aktenzeichen: BEU-uu2023-05/003-3323 Stand: 23.04.2025 Erstveröffentlichung: 24.04.2025 Version 1.0 Gefährliches Ereignis im Eisenbahnbetrieb Ereignisart: Personenunfall Datum: 04.05.2023 Zeit: 11:03 Uhr Benachbarte Betriebsstellen: Bf Hürth-Kalscheuren – Bf Brühl Streckennummer: 2630 Kilometer: 10,4

Untersuchungsbericht Personenunfall, 04.05.2023, Bf Hürth‐Kalscheuren – Bf Brühl 1 Zusammenfassung Das erste Kapitel enthält eine Kurzbeschreibung des Ereignisses sowie Informa onen zu den Folgen, Ursachen sowie zu im Einzelfall ausgesprochenen Sicherheitsempfehlungen. 1.1 Kurzbeschreibung des Ereignisses Am 04.05.2023 gegen 11:03 Uhr ereignete sich mit dem Zug IC 2005 auf der Fahrt von Emden Hbf nach Koblenz Hbf zwischen den Betriebsstellen Bf Hürth-Kalscheuren und Bf Brühl in km 10,4 ein Personenunfall am bewegten Eisenbahnfahrzeug. 1.2 Folgen Es wurden zwei Personen getötet und fünf Personen leicht verletzt. Es entstanden Sachschäden am beteiligten Eisenbahnfahrzeug und technischem Gerät in geschätzter Höhe von 10.000 Euro. 1.3 Ursachen Im Rahmen der Untersuchung des Ereignisses wurden die folgenden Handlungen, Unterlassungen, Vorkommnisse oder Umstände als sicherheitskri sche Faktoren iden fiziert. Diese werden gemäß Durchführungsverordnung 2020/572 in ursächliche oder beitragende, und systemische Faktoren unterschieden. Zusätzlich werden ermi elte Defizite des No allmanagements behandelt. Zur besseren Übersichtlichkeit der Faktoren und Aspekte des No allmanagements wird eine Systema k mit Kennzeichnungen in eckigen Klammern verwendet. Eine detaillierte Auswertung des Ereignisses unter Einordnung als sicherheitskri sche Faktoren wird in den folgenden Kapiteln gegeben. Seite 2 von 36

Untersuchungsbericht Personenunfall, 04.05.2023, Bf Hürth‐Kalscheuren – Bf Brühl Geschehen: Datum/Uhrzeit, sowie Handlung / Unterlassen / Umstand / Vorkommnis April 2023 Unterlassene Anzeige der geplanten Arbeiten im Gleisbereich durch das ausführende Unternehmen bei der BzS Ursächlicher Faktor - Fehlendes Sicherheitsbewusstsein des Unternehmers im Rahmen der Baustellenplanung [S1] - Prozess Baustellenplanung und Antragstellung zur Betra [F2] - - Fehlendes Sicherheitsbewusstsein aller Beteiligten im Rahmen der Arbeitsvorbesprechung [S3] - Fehlendes Sicherheitsbewusstsein aller Beteiligten im Rahmen der Arbeitsaufnahme [S4] Teil der Ausgangslage: Bei Arbeitsanmeldung und Arbeitsvorbesprechung wurde der fehlende Sicherungsplan nicht beanstandet 04.05.2023, ab 10:57 Uhr Die Ro e betri den Gleisbereich Systemischer Faktor Gefährdungsbeurteilung durch Unternehmer nicht vollständig und prozesskonform durchgeführt [F1] Teil der Ausgangslage: Unterlassene Berücksich gung von Handstopfarbeiten im Rahmen der Antragstellung zur Erstellung der Betra Beitragender Faktor Arbeitsaufnahme trotz fehlender Voraussetzungen beabsich gt [F3] Arbeitsaufnahme trotz fehlender Voraussetzungen [F4] Tabelle 1: Faktorenbes mmung Seite 3 von 36

Untersuchungsbericht Personenunfall, 04.05.2023, Bf Hürth‐Kalscheuren – Bf Brühl 1.4 Sicherheitsempfehlungen Gemäß § 6 EUV und Art. 26 Abs. 2 der Richtlinie (EU) 2016/798 ergehen nachfolgende Sicherheitsempfehlungen: Lfd. Nr. Adressat und Sicherheitsempfehlung Betri 06/2025 Sicherheitsbehörde: EIU Es wird empfohlen, dass zur Beherrschung von Risiken die an der Planung und Ausführung von Baumaßnahmen beteiligten Stellen ihre Mitarbeiter innerhalb der Arbeitsumgebung in Bezug auf den Arbeitsschutz überwachen und die Einhaltung konsequent einfordern. Hierüber sind Nachweise zu führen. (Delegierte Verordnung (EU) 2018/762 Anhang II Punkt 3.1.1.2) Au ragnehmer des EIU Sicherheitsbehörde: EIU Es wird empfohlen, dass die an der Planung und Ausführung von Baumaßnahmen beteiligten Stellen ihre Mitarbeiter im Bereich des Sicherheitsbewusstseins stärker sensibilisieren. (Delegierte Verordnung (EU) 2018/762 Anhang II Punkt 2.4.1) Au ragnehmer des EIU 07/2025 Unternehmen Seite 4 von 36

Untersuchungsbericht über Personeunfall am 04.05.2023 in Hürth-Kalscheuren - Brühl
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